INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION

Date d’arrivée / Arrival Date:* *:تاريخ الوصول

Numéro De Siège / Seat Number: :رقم المقعد

Numéro De Vol / Flight Number :* *:رقم الرحلة

INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION

Nom Prénom / Full Name:* *:الإسم العائلي و الشخصي

Date de naissance/ Date of birth:* *:تاريخ الإزدياد

N° de la CNIE ou CI/ ID card N° or residence permit N° : :رقم البطاقة الوطنية أو رقم بطاقة الإقامة

N° passeport/ Passport number :* *:رقم الجواز

Nationalité/ Nationality:* *:الجنسية

Adresses au Maroc/ Addresses in Morocco: :العنوان في المغرب

N° de téléphone hors Maroc/ Phone N° outside Morocco : :رقم الهاتف خارج المغرب

N° de téléphone au Maroc/ Phone N° in Morocco: :رقم الهاتف داخل المغرب

Pays de provenance / Coming from :* *:بلد القدوم

Villes De Transit / Transit Cities : :مدن العبور

Quels sont les pays que vous avez visité durant les derniers 10 jours ? / Which foreign countries have you visited during the last 10 days ? ما هي الدول التي زرتم خلال 10 يوما الماضية ؟

هل تلقيتم التلقيح ضد كوفيد 19؟ - - Est ce que vous êtes vaccinés contre la COVID-19 ? - Have you been vaccinated against COVID-19 ?	نعم Oui Yes	لا Non No
إذا كنتم تلقيتم التلقيح ضد كوفيد 19, ما نوع التليح الذي تلقيتموه؟ - - Si vous êtes vaccinés contre la COVID 19, quel type de vaccin vous avez reçu ? - If you are vaccinated, what type of vaccine did you receive?
ما هي عدد الجرعات التي أخذتموها ؟ - - Combien de dose vous avez reçu ? - How many doses do you received ?	1	2
متى تلقيتم آخر جرعة تلقيح ضد كوفيد 19 ؟ - - En quelle date avez-vous reçu la dernière dose de vaccin contre la COVID 19 ? - When did you receive the last dose of the COVID 19 vaccine ?	التاريخ / Date

أصرح بصحة جميع المعلومات المدلى بها.

Je déclare que toutes les informations sont correctes.

I declare that all the informations are true and correct.

Signature :

التوقيع:

شكرا على حسن تفهمكم

Merci pour votre compréhension

We appreciate your kind understanding

Réservé à l’administration / Reserved for administration/خاص بالإدارة

N° d’admission:

* Champs obligatoires