ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ ﻣﺨﺼﺼﺔ ﻟﻠﺴﻠﻄﺎﺕ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ ﻟﺘﻤﻜﻴﻨﻬﺎ ﻣﻦ ﺍﻟﺘﻮﺍﺻﻞ ﻣﻌﻜﻢ ﺇﺫﺍ ﻟﺰﻡ ﺍﻷﻣﺮ، ﻭ ﺫﻟﻚ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺭﺻﺪ ﻣﺮﺽ ﻣﻌﺪ ﻟﺪﻯ ﻣﺴﺎﻓﺮ ﻋﻠﻰ ﻧﻔﺲ ﺭﺣﻠﺘﻜﻢ. ﺳﺘﺒﻘﻰ ﺑﻴﺎﻧﺎﺗﻜﻢ ﺳﺮﻳﺔ ﻭﺳﻴﺘﻢ ﺇﺗﻼﻓﻬﺎ ﺑﻌﺪ 3 أشهر.

Ce document est destiné aux autorités sanitaires afin de vous contacter en cas de détection d’un cas de maladie transmissible chez un passager relevant du même vol/ traversée et vous assurer la prise en charge adéquate. Vos données resteront confidentielles et seront détruites après 3 mois.

This document is intended for the health authorities in order to contact you in case of detection of a transmissible disease in a passenger on the same flight/crossing and to ensure an appropriate treatment. Your information will remain confidential and will be destroyed after 3 months.

INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION

Date d’arrivée / Arrival Date:* *:تاريخ الوصول

Numéro De Siège que vous occupiez / Seat Number that you occupied:* *:رقم المقعد الذي كنتم تشغلونه

Numéro De Vol / Flight Number :* *:رقم الرحلة

INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION

Nom Prénom / Full Name:* *:الإسم العائلي و الشخصي

N° de la CNIE ou CI/ ID card N° or residence permit N° :* *:رقم البطاقة الوطنية أو رقم بطاقة الإقامة

N° passeport/ Passport number :* *:رقم الجواز

Adresses au Maroc/ Addresses in Morocco:* *:العنوان في المغرب

N° de téléphone hors Maroc/ Phone N° outside Morocco :* *:رقم الهاتف خارج المغرب

N° de téléphone au Maroc/ Phone N° in Morocco:* *:رقم الهاتف داخل المغرب

أصرح بصحة جميع المعلومات المدلى بها.

Je déclare que toutes les informations sont correctes.

I declare that all the informations are true and correct.

Signature :

التوقيع:

Date :

شكرا على حسن تفهمكم

Merci pour votre compréhension

We appreciate your kind understanding